[email protected]
+7 (3452) 21-22-21
Боль в грудной клетке
и грудном отделе позвоночника
Причины. Лечение
Добрый день, друзья!
⠀
Боль в грудном отделе позвоночника – одна из частых причин посещения врача.

Причины возникновения боли в грудном отделе многообразны: заболевания сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, легочной и почечной систем, поражения скелетно-мышечных структур шейного и грудного отделов позвоночника.

Под болью в грудном отделе позвоночника подразумевают боль, которая находится по задней поверхности
спины между позвонками TI–TXII.
По данным различных исследований по частоте встречаемости основными причинами торакалгии, являются:
  1. Сердечно-сосудистые заболевания сердца, в том числе патология коронарных артерий – 26-57,4%;
  2. Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – 1,9-42% случаев;
  3. Патологические состояния скелетно-мышечной системы – в 7-39% случаев;
  4. Психические расстройства (чаще панические атаки) – 8-17%;
  5. Патология дыхательной системы – 5-20%;
  6. Другие причины – 11-16,7%;
  7. Некардиогенная боль в груди может иметь различные характеристики.
Причины возникновения боли в грудном отделе позвоночника
  • Травмы (ушибы, переломы, вывихи или подвывихи позвонков, разрывы связок и т.д.);
  • гормональная спондилопатия (климактерическая, постклимактерическая и старческая);
  • Отраженная боль (поражения сердца и магистральных сосудов, легких, печени, пищевода, желудка, поджелудочной железы, почек и верхних мочевыводящих путей);
  • Миофасциальный болевой синдром (МФБС);
  • Функциональные блоки фасеточных сочленений;
  • Функциональные блоки и артрозы костно-трансверсальных и реберно-позвоночных сочленений;
  • Нарушения спинномозгового кровообращения;
  • Стеноз позвоночного канала, торакальная миелопатия на фоне стеноза позвоночного канала;
  • Грыжа межпозвоночного диска;
  • Остеоартроз;
  • Туберкулезный спондилит;
  • Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева);
  • Опоясывающий герпес (Herpes zoster) и постгерпетическая невралгия;
  • Инфекционные поражения позвоночника и оболочек спинного мозга (паравертебральный абсцесс, остеомиелит, туберкулез, менингит и др.);
  • Врожденные или приобретенные деформации позвоночника, в том числе сколиоз);
  • Болезнь Шейермана–Мау;
  • Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестье);
  • болезнь Педжета;
  • Рассеянный склероз;
  • Сирингомиелия;
  • Болевой синдром (сохраняющаяся или усиливающаяся боль) после операций на позвоночнике и спинном мозге (удаление грыжи межпозвоночного диска, декомпрессионная ламинэктомия и др.);
  • Боль после операций на органах грудной клетки (постторакотомический болевой синдром), на молочной железе (постмастэктомический болевой синдром);
  • Первичное и метастатическое поражение грудного отдела позвоночника;
  • Психогенная боль.

"Красные флаги"
Симптомы тревоги при возникновении боли в грудном отделе позвоночника
«Симптомы тревоги» при возникновении боли в грудном отделе позвоночника:

  • независимость интенсивности боли от положения тела и движений;
  • травма спины в анамнезе;
  • боль сопровождается лихорадкой, симптомами интоксикации;
  • боль провоцируется приемом пищи или голодом;
  • резкая потеря массы тела;
  • боль на фоне ВИЧ, СПИДа, туберкулеза, любых других иммунодефицитных состояний, онкологических заболеваний;
  • боль на фоне психических нарушений;
  • боль на фоне длительного приема глюкокортикоидов (ГК);
  • боль при употреблении наркотических средств, иммунодепрессантов;
  • присоединение тазовых расстройств, нарушений походки;
  • прогрессирование болевого синдрома;
  • иррадиация боли и присоединение сенситивного компонента;
  • высокая интенсивность боли;
  • прогрессирующий неврологический дефицит;
  • возраст пациента моложе 20 лет и старше 55 лет;
  • усиление боли в ночное время;
  • впервые возникшая боль в грудном отделе позвоночника;
  • общая слабость;
  • язвенная болезнь в анамнезе;
  • изменения в анализах крови, мочи.
Оценка пациентов с повторяющейся болью в груди всегда начинается с исключения заболеваний сердца
Дифференцировать кардиогенные и некардиогенные боли в груди не всегда возможно только на основании клинических данных.
Кроме того, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и многие некардиогенные причины боли в груди обычно сосуществуют.


Для оценки риска коронарной патологии рекомендуется использование
Марбургской кардиальной шкалы (Marburg Heart Score)
Желудочно-кишечные причины
Как показывают данные литературы, одной из важных причин торакалгии являются желудочно-кишечные расстройства.

  • Расстройства моторики пищевода;
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
  • Ахалазия;
  • Патологическая висцеральная боль;
Ревматологические нарушения
Ревматологические расстройства могут также способствовать развитию некардиогенной торакалгии.

  • Хондрит реберный или синдром Титце;
  • Фибромиалгия.
Психогенные причины
По данным современной литературы некардиогенная боль в грудной клетке имеет значительный психологический компонент.

Существуют следующие основные критерии для определения психогенной боли:
  • преобладание множественной и длительной (пролонгированной) боли;
  • независимо от отсутствия или наличия органической причины боли жалобы больного намного превышают те, которые возможны для данной органической находки.

Имеются дополнительные факторы:
  • существование временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома;
  • наличие боли предоставляет пациенту возможность избежать нежелательной деятельности;
  • боль дает пациенту право получить определенную социальную поддержку, которая не может быть достигнута другим путем.
Наиболее частыми причинами скелетно-мышечной (неспецифической) боли в грудном отделе позвоночника
  • Миофасциальный синдром.
  • Поражение фасеточных суставов;
  • Поражение межпозвонкового диска;
  • Поражение реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов;

Миофасциальный болевой синдром

Микротравматизация мышц при перенапряжении

При высокой нагрузке мышцы спины могут быть травмированы в результате чрезмерного напряжения или растяжения.
Острые эпизоды боли обычно длятся от нескольких дней до 4 недель.
Поражение дугоотросчатых суставов позвонков - спондилоартроз
Спондилоартроз – это поражение дугоотростчатых суставов (ДС), которое развивается в той же последовательности морфологических изменений, как при остеоартрозе периферических суставов. Спондилоартроз сопутствует пожилому возрасту в 85-90% случаев.
Поражение дугоотросчатого сустава при спондилоартрозе
Поражение межпозвонкового диска
Стадии дегенеративно-дистрофического поражения МПД (клинико-патогенетическая классификация А.И. Осна):

  1. В этот период происходит внутридисковое перемещение пульпозного ядра. Студенистое (пульпозное) ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервированные наружные волокна. Раздражение нервных окончаний межпозвонкового диска являются причиной болевых ощущений.
  2. Растрескивание пульпозного ядра и элементов фиброзного кольца, с возможным формированием синдрома нестабильности.
  3. Формирование экструзий (грыж) межпозвонковых дисков в связи с нарушением целостности фиброзного кольца, которые могут сдавливать прилежащие сосудисто-нервные образования, в том числе корешок спинномозгового нерва.
  4. Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костно-хрящевых разрастаний тел позвонков является преимущественно саногенной ("несущей здоровье"), т.к. возникают неподвижность, компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски.
Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонкового диска
Поражение реберно-поперечных и реберно-позвонковых суставов
Боль локализуется по задней поверхности грудной клетки. Боль при этом тупая, мозжащая, иногда глубокая с ощущением жжения, усиливается при форсированном дыхании, кашле, нередко иррадиирует (отдает) по ходу межреберного промежутка и по передней поверхности грудной клетки.
При сдавлении грудной клетки, пальпации в проекции реберно-поперечных и реберно-позвоночных суставов, боль локализуется на 2-3 см кнаружи от остистых отростков.
Поражение реберно-поперечных и реберно-позвонковых суставов
Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестье)
Заболевание с преимущественным поражением позвоночника, относительно часто встречающееся у лиц среднего и пожилого возраста, в основном у мужчин.

Рентгенологически проявляется линейной оссификацией по передней поверхности четырех и более смежных позвонков с сохранением рентгенологического просвета между костными отложениями и телами позвонков и
относительной сохранностью высоты межпозвонкового промежутка.
Также характерно формирование остеофитов между телами соседних позвонков, смыкающихся в виде мостиков.

Болезнь Форестье

Диагностика болей в грудной клетке и грудном отделе позвоночника
В условиях экстренной службы, при поступлении пациента с острой торакалгией, необходимо проведение диагностического поиска по следующим нозологиям:
  • острый инфаркт миокарда;
  • расслаивающая аневризма аорты и разрыв аневризмы аорты;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • спонтанный пневмоторакс и эмфизема сре￾достения, эмпиема плевры;
  • перфорация пищевода;
  • перикардит и миокардит;
  • травматическое поражение позвоночника и грудной клетки.

Для диагностики ишемии миокарда, могут применяться в том числе:
  1. Электрокардиография и эхокардиографи;
  2. Различные формы стресс-ЭхоКГ, стресс-ЭКГ;
  3. Сцинтиграфия миокарда и коронарной ангиография.

Для диагностики желудочно-кишечных расстройств могут применяться:
  1. Эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ФГДС);
  2. Суточная рН-метрия;
  3. Перфузионный тест кислотности пищевода;
  4. Манометрически пищевода.

Нейроортопедическое обследование позволяет выявить основной источник боли при скелетно-мышечной патологии.

Методы нейровизуализации.
  1. Пациентам, у которых болевой синдром сохраняется от 1 до 2 месяцев, при отсутствии симптомов поражения корешка или стеноза позвоночного канала, также не рекомендуется проведение нейровизуализации (КТ/МРТ).
  2. Проведение обычной рентгенографии рекомендуется при подозрении на компрессионный перелом позвоночника, особенно у пациентов с высоким риском развития остеопороза.
Лечение неспецифической (скелетно-мышечной) боли в грудном отделе позвоночника
  1. Избегать, по возможности постельного режима (пациент может соблюдать непродолжительный постельный режим при высокоинтенсивной боли, но это – способ уменьшить боль, а не метод лечения);
  2. Нестероидные противовоспалительные препараты;
  3. Миорелаксанты;
  4. Витамины группы В;
  5. Иглорефлексотерапия;
  6. Мануальная терапия (в подострый и восстановительный период);
  7. Массаж (в подострый и восстановительный период)
  8. Лечебная гимнастика (упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста, возможна при условии её хорошей переносимости пациентом);
  9. Психологические методы терапии, включающие КПТ и терапию осознанности («mindfulness»);
Важно! Все лекарственные средства назначаются с учетом показаний и противопоказаний, сопутствующих заболеваний.

Профилактика
Для предупреждения неспецифической (скелетно-мышечной) боли в грудном отделе позвоночника рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей, ношение тяжелой сумки в одной руке и др.) и переохлаждения.
Важно!
Основной задачей в остром периоде неспецифической (скелетно-мышечной) боли в грудном отделе позвоночника является купирование болевого и мышечно-тонического синдрома.

В каждом конкретном случае определяется:
  1. Характер и степень выраженности болевого синдрома;
  2. Выраженность мышечного напряжения;
  3. Наличие сопутствующих заболеваний.
Все это определяет выбор конкретных лекарственных средств, их дозировки и продолжительность лечения.
Берегите себя!
С пожеланиями здоровья, доктор Голтанов
Внимание!
Эта обобщенная информация представляет собой ограниченную информацию о диагнозе, лечении и/или лекарствах. Она не претендует на полноту и должна использоваться как инструмент, помогающий пользователю понять и/или оценить потенциальные варианты диагностики и лечения. Она НЕ включает всю информацию о состояниях, лечении, лекарствах, побочных эффектах или рисках, которые могут относиться к конкретному пациенту. Она не предназначена для использования в качестве медицинской консультации или замены медицинской консультации, диагностики или лечения поставщика медицинских услуг на основе осмотра поставщика медицинских услуг и оценки конкретных и уникальных обстоятельств пациента. Пациенты должны поговорить с поставщиком медицинских услуг для получения полной информации о своем здоровье, медицинских вопросах и вариантах лечения, включая любые риски или преимущества, связанные с использованием лекарств. Эта информация не подтверждает какие-либо методы лечения или лекарства как безопасные, эффективные или одобренные для лечения конкретного пациента.
Используемая литература/источники:
  1. Острая боль в спине: диагностика и лечение, М.Л. Кукушкин, 2019
  2. Современный взгляд на этиопатогенез боли в спине и подходы к ведению пациента, Чурюканов М.В., Качановский М.С., Кузьминова Т.И., 2018
  3. Оценка некардиогенной боли в груди, В.И. Дорофеев, Д.Н. Монашенко, Д.А. Свиридо, А.А. Савельев, 2017
  4. Боль в грудном отделе позвоночника, А.И. Исайкин, А.В. Кавелина
  5. Клинические рекомендации Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника, 2021